Hoe je een ziek systeem beter maakt

Het ligt aan de cultuur! Als de problemen binnen een organisatie zo groot zijn dat niemand meer weet hoe het verder moet, duikt vaak de term cultuuromslag op. Wat houdt dat in? Is het een laatste redmiddel? Een dooddoener? Wat is organisatiecultuur überhaupt en in hoeverre kun je die veranderen?
’En de cultuuromslag?’ ‘Die is donderdag de 17e om half vier.’ Het is een van de vele cartoons van Fokke en Sukke over dit onderwerp. Cultuuromslag: de Haarlemmerolie voor alle organisatiekwalen. Of het nou gaat om de Amsterdamse brandweer, de belastingdienst, het OM, de Groningse studentenvereniging Vindicat, de Koninklijke Militaire Academie, de Haagse politie of een andere instelling waar wordt gepest, gefraudeerd, gediscrimineerd of de verhoudingen grondig verziekt zijn, er moet iets veranderden aan de cultuur, zegt men. Liefst grondig. Ook over de zorg wordt dat nogal eens gezegd. Niet vanwege integriteitsaangelegenheden, maar vanwege het enorme verloop onder verpleegkundigen en het hoge en nog steeds groeiende percentage aan burn-out onder zowel verpleegkundigen als specialisten in opleiding. Nog afgezien van het leed dat dat bij de doorgaans zeer betrokken medewerkers veroorzaakt, betekent het ook dat de kwaliteit van het werk in toenemende mate onder druk staat. Op het online platform Skipr bestrijdt columnist Jelle Boonstra, directeur van samenwerkingsorgaan RegioPlus, dat het louter een kwestie is van krapte op de arbeidsmarkt. Het is volgens hem zaak mensen binnenboord te houden. “Dat vraagt”, zegt hij, “om structurele veranderingen binnen de zorg, in de vorm van duurzaam personeelsbeleid ofwel goed werkgeverschap, en het slimmer, anders en beter organiseren van werk.” Voilà, cultuurverandering. Want het personeelsvraagstuk is volgens Boonstra in essentie een cultuurvraagstuk. Maar wat is dat dan, cultuur? En, als we ons beperken tot ziekenhuizen, wat is er precies aan de hand met die cultuur? 

Op zoek naar prikkels 
Cultuur is in essentie gedrag, zeggen experts die organisaties begeleiden naar een nieuwe aanpak. “Het lijkt een mindset”, zegt psycholoog Rick van Baaren, “maar feitelijk is het een set aan gedragingen die bepalend is voor de bedrijfscultuur. Wil je iets doen aan het probleem van burn-out, dan moet je op zoek naar de prikkels binnen het systeem – van die gedragingen van mensen – die dat veroorzaken.” Van Baaren doet als hoogleraar aan de Radboud Universiteit onderzoek naar gedrag en werkt als consultant en adviseur. “Dit systeem, het ziekenhuis, is groot en complex. De problemen die we in ziekenhuizen zien, hebben veel te maken met de omvang van de organisatie. In het midden- en kleinbedrijf zie je veel minder burn-out. Zo’n vijftig tot honderd mensen om je heen is voor mensen een veel natuurlijker setting om in te werken.” Ook gedragsbioloog Patrick van Veen wijst op de complexiteit van een ziekenhuis. “Het is de meest idiote structuur die je je kunt voorstellen, met geen enkele andere organisatie te vergelijken.” Je kunt het volgens Van Veen wel vergelijken met een apenkolonie, zijn expertisegebied. De kennis die hij opdoet met onderzoek naar apengedrag gebruikt hij om organisaties, met name ook zorginstellingen, een spiegel voor te houden en te adviseren. “Ook een apenkolonie is een complexe structuur en je ziet er hetzelfde gebeuren als bij mensen: de politieke spelletjes, onderhandelen, informele leiders. Net als in een ziekenhuis en op kleine schaal binnen bijvoorbeeld een maatschap. Het zilverruggorillamannetje dat zich het hardst op de borst slaat, is de baas.”
Van Veen ziet vaak dat het voor mensen een grote opluchting is om te onderkennen dat de context waarin ze werken zo complex is en dat ze er tegelijkertijd voor moeten zorgen dat ze wel met elkaar door één deur kunnen. “Als je dat snapt, kun je er ook achter komen waar lacunes en problemen ontstaan, wat wel en niet effectief is.” Zo werkt Van Baaren ook met de mensen, vaak managers en bestuurders, die hij adviseert. “Waar ik achter wil komen is: wat doen die mensen aan de top dat negativiteit op de werkvloer in de hand werkt? En wat zouden ze anders moeten doen om dat te doorbreken? Zo simpel is het. Al ben ik soms heel lang bezig om dat boven tafel te krijgen. Ze zeggen dan: de medewerkers zijn niet proactief genoeg, we moeten meer zelfsturing hebben. Of: we zien te weinig vakmanschap. In de zorg zie je heel duidelijk dat het systeem dat tegenhoudt, want de zorg is over-geprotocolleerd. Doordat managers zo ver van de werkvloer afstaan, zijn ze gefocust op het voorkomen van fouten. Dan krijg je medewerkers die geen fouten durven maken, in plaats van de beste zorg willen leveren. Dat is een heel verschil!”
__________________________________
Rick van Baaren’Je krijgt medewerkers die geen fouten durven maken, in plaats van de beste zorg willen leveren’
__________________________________

Psychologische veiligheid 
In een veelbekeken Ted Talk pleit Harvardprofessor Amy Edmonson, specialist in leiderschap en management, voor een werkklimaat met psychologische veiligheid. Een werkomgeving waarin mensen optimaal functioneren is volgens haar een omgeving waarin wordt onderkend dat mensen feilbaar zijn, waar ruimte is voor nieuwsgierigheid en waarin permanent wordt geleerd. Ze haalt een onderzoek aan waaruit blijkt dat medische teams die de beste zorg leveren, juist de teams zijn die fouten durven maken. 
Hoe verhoudt zich dat tot populaire methoden voor efficiency en stroomlijning van werkprocessen als oplossing voor werkdruk, zoals Lean? Daarin wordt immers ook vastgelegd hoe alles idealiter en optimaal moet lopen? Is dat niet juist heel beklemmend? In een omgeving die bureaucratisch is ingericht kan het helpen die patronen te doorbreken, meent Clara Wiegel. Als consultant bij de gemeente Amsterdam coacht zij afdelingen bij de invoering van dergelijke methoden. “Wij vragen medewerkers met welke handelingen de meeste energie verloren gaat. Vaak blijkt dat ze veel tijd kwijt zijn met het voorkomen van fouten en het uitvoeren van nutteloze controles. Samen zoeken we uit welke basishandelingen ze zo kunnen inrichten dat fouten eenvoudigweg niet gebeuren zonder dat ze er veel omkijken naar hebben. En we proberen de parafencultuur te doorbreken, waarbij de ene chef na de andere stukken moet goedkeuren en becommentariëren. Dat geeft alleen maar frustratie en vertraging. We richten het werk in vanuit het principe dat de manager over het ‘wat’ gaat en de medewerker over het ‘hoe’. En we laten zien hoe je veel effectiever en prettiger werkt, gebruikmakend van ieders vakmanschap.” Op die manier schep je volgens Wiegel ruimte voor innovatie en werken mensen met meer plezier. Het geeft veiligheid en vertrouwen.

__________________________________

Patrick van Veen
‘Een ziekenhuis heeft de meest idiote structuur die je je kunt voorstellen’
__________________________________

Zeepkist 
Iedereen moet bij zo’n verandering betrokken zijn, stelt Clara Wiegel. “Medewerkers spelen een cruciale rol in zo’n proces, want die weten het beste waarom het niet goed gaat.” Van Baaren: “Het heeft geen enkele zin als managers op een zeepkist gaan staan en zeggen dat ‘we’ het anders gaan doen: lean, feedback, dialoog, zelfsturing. Inspireren en motiveren is niet genoeg. Dan komen ze een paar maanden later vertellen dat het niet werkt. Je moet helemaal uitzoeken hoe het komt. Bijvoorbeeld: welk gedrag in de organisatie leidt ertoe dat mensen elkaar niet durven aanspreken of bang zijn om fouten te maken. Vervolgens moet je onderzoeken welk gedrag nodig is om die open, veilige omgeving te scheppen.”
Het systeem creëert de mens, zegt Rick van Baaren. Hoe wendbaar en veranderbaar is het gedrag van al die mensen in de complexe ziekenhuisorganisatie? Is de machocultuur, zoals de ziekenhuiscultuur vaak wordt ervaren, waar ‘accountability’ hoog in het vaandel staat, niet per definitie weerbarstig? Patrick van Veen: “Meer dan vijftien jaar geleden werd ik gevraagd te observeren, omdat men iets wilde doen aan de masculiene patronen en verhoudingen. De conclusie was toen dat het – met de komst van de nieuwe generatie en meer vrouwen – binnen een jaar of tien wel zou veranderen. Maar daar heb ik me in vergist: ook die groepen worden weer gesocialiseerd, dat gebeurt al tijdens die lange opleiding. Voorlopig worden ze allemaal kopieën van elkaar.” Hij vertelt van een Japans onderzoek onder makaken. In hun kolonie op het strand legden de onderzoekers zoete aardappels neer, waar apen dol op zijn. De aardappels zaten onder het zand, maar de mannetjes, zittend in hun kring, zetten er direct hun tanden in. De vrouwtjes wasten de aardappels eerst in zee om ze daarna samen met hun kinderen op te eten. Pas toen het eerste mannetje dat dit gedrag leerde, toetrad tot de mannengroep, namen de andere mannen dit gedrag over. 

Onderwijs 
De vraag is: welke rol kan het medisch en verpleegkundig onderwijs spelen? Kan van daaruit een verandering worden vlotgetrokken? Zoals het er nu uitziet, is het onderwijs volgens Rick van Baaren een slechte plek om te socialiseren omdat het “aan elkaar hangt van regels en leerdoelen – in elk geval is dat zo aan mijn faculteit. Studenten worden gevormd om in dat systeem te passen, mogen niet afwijken. Zo ontwikkel je geen vakmanschap.” En dat vakmanschap omvat volgens Patrick van Veen meer dan alleen goede patiëntenzorg. Hij vindt dat, alle vernieuwingen ten spijt, de medische opleidingen daar eenzijdig op zijn gefocust, ook in het ontwikkelen van generieke competenties, en te weinig op de eigen rol binnen het ziekenhuis. “Ik merk dat assistenten die ik spreek, nauwelijks een beeld hebben van hoe een ziekenhuis in elkaar zit. Wat ze zouden moeten leren is ook: hoe kan ik een collega zijn die optimaal deel uitmaakt van zijn netwerk? Wat is de bredere maatschappelijke dynamiek waar een zorginstelling deel van uitmaakt? Wat is in de toekomst wel en niet belangrijk voor mij als professional? Hoe kan ik daarop anticiperen?” Veranderingen in de omgeving van de zorg, rondom financiering, ketenzorg, regionale samenwerking, bij het toezicht, de overheid en de thuiszorg, hebben volgens Patrick van Veen nauwelijks hun weerslag op de onderwijsinhoud. En juist die veranderingen zijn de afgelopen decennia groot en ingrijpend geweest.

Levensdruk 
Daarbij komt nog een andere grote verandering. Door social media is de grens tussen privé en werk vervaagd, terwijl de ‘levensdruk’ toenam. Beide partners werken, de hypotheek moet worden betaald, ouderparticipatie is belangrijk en we moeten sporten, gezond eten en een rijk sociaal leven leiden. Via de mobiele telefoon lopen al die werelden door elkaar. Zowel Van Veen als Van Baaren denken dat dat mede een oorzaak is van de hoge werkdruk die mensen ervaren. “Zo verliezen mensen aan vitaliteit”, meent van Baaren. “Ze hebben het gevoel dat ze geen grip hebben op hun leven en verliezen op den duur hun reserves om werkdruk op te vangen.” 
Patrick Van Veen: “Je moet daar actief op sturen door al in de opleiding met studenten de discussie aan te gaan en ze laten beseffen dat het een keuze is als je werk en privé door elkaar laat lopen. Hoe ga je dat straks aanpakken? Dat privédeel is heel groot. Een mens maakt deel uit van veel sociale groepen: de sportclub, school van de kinderen, familie, vrienden; die komen allemaal het werk binnen en andersom. Uiteraard zijn er onder de jonge generatie studenten en medewerkers die daarmee wel overweg kunnen. Die kun je inzetten als rolmodel.” De weg naar goed en duurzaam werkgeverschap waar Boonstra in Skipr op doelt lijkt vooral te moeten uitkomen bij het scheppen van ruimte door te vertrouwen op vakmanschap. Dat was ook de teneur van een discussie die Omroep Max begin december uitzond met medewerkers uit de collectieve sector. Uit alle hoeken kwam de noodkreet dat er een einde moet komen aan de verstikkende regel- en controlecultuur. Een ic-verpleegkundige die wegens een dreigende burn-out haar baan opzegde, verzucht: “Opeens realiseerde ik me: het systeem is ziek, niet ik.”
____________________________
Rick van Baaren

Hoogleraar gedragsverandering en maatschappij aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij onderzoekt gedrag en is deskundig op het gebied van gedragsbeïnvloeding en communicatie. Van Baalen bekijkt welke, meestal onbewuste, psychologische mechanismen ten grondslag liggen aan gedragsverandering.

Patrick van VeenBioloog Patrick van Veen stelt het sociaal oergedrag centraal: de apenstreken die we op de werkvloer vertonen en waarom problemen ontstaan. Door gedragsonderzoek bij chimpansees en gorilla’s, onderzoekt hij de basale drijfveren van ons gedrag.